Notice of Privacy Practices

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

The following Covered Entities are jointly issuing this Notice of Privacy Practices:

Albany Medical Center

Albany Medical Center Hospital (including Main Campus and South Clinical Campus)

��Ĵ�ý

Medical Staff of Albany Medical Center

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

Albany Medical Center and its affiliated entities, including Albany Medical Center Hospital, Albany Medical Center Foundation, Inc., and ��Ĵ�ý (including the Albany Med Faculty Physicians Group), our employees, students and volunteers, and our health care providers are committed to safeguarding the confidentiality of your protected health information. We will use and disclose that information only as described in the Notice which is currently in effect.

We are required by law to maintain the privacy of protected health information, to provide you with notice of our legal duties and privacy practices, and to notify you if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your protected health information.

What is Protected Health Information?

“Protected health information” or “information” is any information we create, receive, maintain or transmit that relates to your past, present or future health care or condition or treatment, and that identifies or can be used to identify you. This includes both your medical information and identification information, such as your address, workplace, social security number and other similar personal information. Protected health information includes information that is written, such as your medical chart, or stored in computers, such as billing data or images. It also includes other information such as information disclosed verbally.

Routine Uses and Disclosures

Typically, we will use or disclose your protected health information for the following purposes:

For treatment. We may use or disclose your protected health information for treatment purposes. For example, we will allow your physician or nurse to access your medical record for the purpose of treating you, or may provide health information to another doctor in an unrelated organization to assist in your treatment. We may share this information with affiliated hospitals or health care providers and others so that they may jointly perform care and treatment activities, payment activities, and business operations along with us. Others involved in your care, such as a laboratory technician, a consulting physician, or a social worker, may also see your information.

For payment. We may use or disclose information for purposes of obtaining payment for your health care services. For example, we may need to give your health insurer(s) information about your condition and treatment to support their payment for your care or to determine whether they will cover your treatment or to obtain their preapproval.

For health care operations. We may use or disclose information for health care operations purposes. For example, we may review your health information to evaluate the treatment and services provided, the performance of our staff, to educate our staff or students on how to provide or improve care, or to confirm our compliance with federal and state laws and regulations.

For treatment, payment and health care operations of other covered entities. We may disclose your protected health information to other covered entities or licensed health care providers for use in their treatment of you, so they may obtain payment for care provided to you, or for their health care operations that relate to you.

For appointment reminders. We may use or disclose medical information to contact you to provide appointment reminders for treatment or medical care or other operations.

To tell you about treatment alternatives. We may use or disclose your information to provide you with information about treatment alternatives that may be of interest to you.
To an Albany Medical Health System partner. We may share your protected health information with the other Albany Medical Health System partner named on this pamphlet for treatment, payment, and health care operations purposes. Physicians who are members of the medical staff of the hospitals would also be considered affiliates for this purpose. (See Affiliates and Combined Notice below.)

To a “business associate.” We may disclose information to a person or entity with whom we contract to perform some of our functions for us, and who needs access to the information to perform those functions -- for example, a billing service or attorney.

To you. We may disclose information to you or, if you lack capacity, to someone authorized to act for you.

To family and friends involved in your care. We may disclose to a relative or friend information about your location and general condition, and other information directly relevant to that person’s involvement with your care or payment for your care. For example, we may tell your spouse what to look for to recognize whether your condition is improving. See Your Rights, below, for important information about your right to limit this disclosure.

For a facility directory. We may include limited information about you in a facility directory while you are at our facility. This information may include your name, location in the facility, your general condition (e.g., “fair,” “stable,” “critical,” etc.) and your religious affiliation, if any. The directory information, except your religious affiliation, may be released to people who ask for you by name. Your directory information, including religious affiliation, may be given to a member of the clergy even if he or she does not ask for you by name. See Your Rights, below, for important information about your right to limit this disclosure.

To tell you about other benefits and services. We may use or disclose your information to provide you with information about health-related benefits and services that may be of interest to you.

Other Uses and Disclosures

Less typically, we may use or disclose your protected health information in special situations and to the extent permitted by federal and/or state laws, such as the following:

Required by law. We may use or disclose your protected health information when we are required by law to do so, such as to comply with a court order.

Public health. We may disclose your protected health information for public health activities and purposes. For example, we may disclose information to a public health authority that is authorized to receive such information for the purpose of controlling disease, injury or disability. We may also disclose your health information to a person who may have been exposed to a communicable disease or be at risk for contracting or spreading the disease if a law or rule permits us to do so.

Health oversight. We may disclose your information to a health oversight agency for its oversight activities such as audits, investigations, inspections, licensure or disciplinary actions.

To your employer in certain instances. We may share specific protected health information with your employer if we provide health care to you at your employer’s request: (1) to conduct an evaluation relating to medical surveillance of the workplace; or (2) to evaluate whether you have a work-related illness or injury. You will be provided notice that your protected health information will be disclosed to your employer at the time the health care is provided, and the information disclosed will be limited to findings concerning a work-related illness or injury or a workplace-related medical surveillance.

Product monitoring, repair and recall. We may disclose your information to a person or company that is required by the Food and Drug Administration to report or track product defects or problems, to repair, replace, recall or enable lookbacks on defective or dangerous products, or monitor product performance.

Abuse or neglect. We may disclose your protected health information to a public health authority that is authorized by law to receive reports of abuse or neglect. In addition, if we believe that you have been a victim of abuse, neglect or domestic violence, we may disclose your protected health information to the public health authority or agency authorized to receive such information.

Legal proceedings. We may disclose protected health information in the course of any judicial or administrative proceeding, in response to an order of a court or administrative tribunal or, in certain circumstances, in response to a subpoena, discovery request or other lawful process.

Law enforcement. We may disclose protected health information for law enforcement purposes, including disclosures in response to limited information requests for identification and location purposes, disclosures pertaining to victims of a crime, and disclosures about decedents. We may also disclose protected health information in order to comply with laws requiring reporting of certain types of injuries or deaths, in response to court orders, to report crimes under certain emergency circumstances, or to report a crime that occurred on our property.

Coroners, funeral directors, and organ donation. We may disclose protected health information to a coroner, medical examiner, or funeral director, to permit them to carry out their functions. This may be required, for example, in order to determine the cause of death. Protected health information may be used and disclosed for cadaveric organ, eye or tissue donation or transplantation purposes.

Research. As an academic medical center, we may make information contained in our electronic medical records and other confidential data files available to researchers so that they may contact you about research. We will not use your protected health information unless you provide us with specific permission after the research has been explained to you, unless our Institutional Review Board (a body that approves research) determines that specific permission from you is not required.

Health or safety threat. We may disclose your protected health information if we believe that the use or disclosure is necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of a person or the public. We may also disclose protected health information if it is necessary for law enforcement authorities to identify or apprehend an individual.

Specialized governmental functions. We may use or disclose protected health information for specialized governmental functions, such as disclosing information about a member of the armed services to the military to assure the proper execution of a military mission, or disclosing information about inmates to a correctional facility for security, continued health care or safety or other important purposes.

Workers’ compensation. Your protected health information may be disclosed by us as authorized to comply with workers’ compensation laws and other similar legally established programs.

Fundraising. We may use the basic identifying information from patient lists (such as where you live or work, the dates that you received treatment, name of treating physician, department providing your treatment, outcome information, and health insurance status) to send you material in connection with our efforts to raise funds for our charitable activities. We may also provide this information to our related foundation so that the foundation may contact you for fundraising purposes. If we do, we will let you know how to opt out of receiving any future fundraising materials.

Uses and Disclosures with Your Authorization

The following uses and disclosures of protected health information require your written authorization:

Most uses and disclosures of psychotherapy notes.
Most uses and disclosures for marketing purposes.
Disclosures that constitute a sale of your protected health information.

Other uses and disclosures of protected health information not covered by this Notice will be made only with your written authorization.

If you provide us written authorization to use or disclose your protected health information, you may revoke that authorization, in writing, at any time. However, uses and disclosures made before you revoked your authorization will not be affected.

Your Rights

The following is a statement of your rights with respect to your protected health information and a brief description of how you may exercise these rights.

You have the right:

To inspect and obtain a copy of your protected health information. You may inspect and obtain a copy, in paper or electronic format (if maintained electronically), of protected health information about you that we maintain in a medical or billing record for as long as we maintain the record. We will provide the electronic protected health information in the form and format requested if readily producible, and if not, in a readable format agreed to by us and you. We may also provide you with a summary of the protected health information requested if you agree in advance. We may charge a reasonable, cost-based fee for any copy or summary provided. However, under federal and state law, you may not inspect or obtain a copy of the following records: psychotherapy notes, information compiled in reasonable anticipation of, or for use in, a civil, criminal, or administrative action or proceeding, and protected health information that is subject to law that prohibits access to that protected health information. In some circumstances, you may have a right to have this decision reviewed. Contact the Health Information Services Department at the address below under Other Contact Information if you wish to inspect or obtain a copy of your protected health information or if you have questions about this right.

To request a restriction of the use or disclosure of your protected health information. You may ask us not to use or disclose any part of your protected health information for the purposes of treatment, payment or health care operations. Your request must state the specific restriction requested and to whom you want the restriction to apply. If you request that we not disclose certain protected health information to your health plan for payment or health care operations purposes, and that protected health information relates solely to a health care item or service for which you personally, or another person on your behalf, paid us in full, we must agree to that request unless otherwise required by law. We are not required to agree to other restrictions that you may request. If we agree to the requested restriction, we may not use or disclose your information in violation of that restriction except for emergency treatment. Please discuss any restriction you wish to request with your treating physician. You may request a restriction or revoke a restriction previously made by you by contacting the Privacy Officer (listed below). You may also request that any part of your information not be disclosed to family members or friends who may be involved in your care or for notification purposes as described in this Notice of Privacy Practices. We reserve our right to revoke previously agreed upon elective restrictions for health information created or received after informing you the restriction is being terminated.

To request to receive confidential communications from us by alternative means or at an alternative location. For example, you may request that we send mail to you or call you at an office address rather than home address. We will accommodate reasonable requests, but we may ask you how payment will be handled or for the specification of an alternative address or other method for contact. We will not request an explanation from you about the reason for your request. Please make this request during your registration process.

To request us to amend your protected health information. This means if you believe our records are incorrect or incomplete, you may request an amendment of protected health information about you in our records for as long as we maintain the record. Please make your request for amendment in writing to the Health Information Services Department at the address listed below. In certain cases, we may deny your request for an amendment. For example, we may deny your request if the information is accurate and complete or if we did not create the record you seek to amend unless you establish that the original entity that created the record is no longer available to act on your request. If we deny your request for amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us and we may prepare a rebuttal to your statement and will provide you with a copy of any such rebuttal.

To receive an accounting of certain disclosures we have made, if any, of your protected health information. This right applies to disclosures for purposes other than treatment, payment or health care operations as described in this Notice of Privacy Practices. It excludes disclosures: we may have made to you or your legally authorized representative; made with your authorization; for a facility directory; made to family members or friends involved in your care or for notification purposes; about inmates to correctional officers or law enforcement officers; and made before April 14, 2003. You have the right to receive specific information regarding these disclosures that occurred on or after April 14, 2003. You may request this information for a period of up to six years prior to your request. You may request a shorter time frame, for example, from January 1, 2017 to June 1, 2017. You may obtain one accounting listing within every 12-month period without charge; we may impose a charge for additional requests within the same 12-month period. The right to receive this information is subject to certain exceptions, restrictions and limitations. To make this request, please submit a written request for the information to the Health Information Services Department.

To obtain a paper copy of this Notice from us, upon request, even if you have agreed to accept this Notice electronically.

To complain. If you believe we have violated your rights, you may file a complaint by contacting our Patient Relations Department in writing or by telephone at the address and telephone number listed below under Other Contact Information. We will not retaliate against you for filing a complaint. You may also file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, by calling 1-877-696-6775, or by visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Contacting Our Privacy Officer

If you have any questions or concerns, or require assistance in exercising your privacy rights, you may contact our Privacy Officer.

Privacy Officer for Albany Medical Center, Albany Medical Center Foundation, Inc., Albany Medical Center Hospital (including Main Campus and South Clinical Campus), Medical Staff of Albany Medical Center Hospital, ��Ĵ�ý (including Albany Med Faculty Physicians Group) and Human Subject Research:

Noel C. Hogan, Senior Vice President and Chief Compliance Officer

Address: MC-12, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Telephone Number: (518) 262-4692 or (518) 264-TIPP (8477)

Other Contact Information

Health Information Services Department

Address: MC-67, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Telephone Number: (518) 262-3151

Patient Relations Department

Address: MC-83, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Telephone Number: (518) 262-3499

Effective Date and Changes

This Notice was first published and became effective on April 14, 2003. The effective date of this Notice is the revision date at the end of this Notice. We reserve the right to change the terms of our Notice or policies at any time, and to make the new Notice effective for all protected health information that we maintain. We will make any revised Notice of Privacy Practices available to you by posting it in our facility and on our website, www.amc.edu, or you may obtain a copy of the revised Notice upon request.

Affiliates and Combined Notice

This Notice covers the organizations described above that are using this combined Notice of Privacy Practices and sharing information as provided by applicable law; they are not providing health care services mutually or on each other’s behalf. Each organization participating in this joint Notice is individually responsible for its own activities, including compliance with privacy laws, billing, and for the health care services which it provides. Other physicians or organizations who do not participate in this joint Notice may have different policies or notices which apply to their separate activities. Notice of their privacy practices may be obtained directly from them.

95719 - Notice of Privacy Practices (5/4/2018)

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Las siguientes entidades cubiertas emiten conjuntamente este Aviso de prácticas de privacidad:

Albany Medical Center
Albany Medical Center Hospital (incluido el recinto hospitalario principal y el recinto clínico del sur)
��Ĵ�ý
Personal médico de Albany Medical Center Hospital

ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ FORMA PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.

Albany Medical Center y sus entidades afiliadas, incluidos el Albany Medical Center Hospital, la Albany Medical Center Foundation, Inc., y el ��Ĵ�ý (que incluye el Grupo de médicos de la facultad de medicina de Albany), nuestros empleados, estudiantes y voluntarios, y nuestros proveedores de atención sanitaria, hemos asumido el compromiso de salvaguardar la confidencialidad de su información de salud protegida. Utilizaremos y divulgaremos dicha información solo según se describe en el Aviso actualmente en vigor.

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de la información de salud protegida, proporcionarle este aviso de sus obligaciones legales y prácticas de privacidad, y notificarle si se produce una infracción que pueda poner en peligro la privacidad o seguridad de su información de salud protegida.

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¿Qué es Información de salud protegida?

Por “información de salud protegida” o “información” se entiende cualquier tipo de información relacionada con su atención sanitaria, afecciones o tratamientos pasados, presentes o futuros que nosotros generemos, recibamos, mantengamos o transmitamos, y que le identifique o pueda utilizarse para identificarle. Esto incluye tanto información médica como información de identificación, esto es, su dirección, lugar de trabajo, número de seguro social y otros datos personales similares. La información de salud protegida incluye la información escrita en papel, como su expediente médico, y la almacenada en computadoras, como datos de facturación o imágenes. También incluye otra información como la revelada verbalmente en una conversación.

Usos y divulgaciones habituales

Normalmente, utilizaremos o divulgaremos su información de salud protegida para los fines siguientes:

Para tratamiento. Podríamos utilizar o divulgar su información de salud protegida para fines de tratamiento. Por ejemplo, permitiremos a su médico o enfermera acceder a su historial clínico con el objeto de tratarle, o podríamos proporcionar información de salud a otro médico en una organización no relacionada para que asista en su tratamiento. Podríamos compartir esta información con hospitales o proveedores de atención médica y otros afiliados para que puedan llevar a cabo conjuntamente actividades de atención médica y tratamiento, actividades de pago y operaciones comerciales junto con nosotros. Otras personas implicadas en su atención, como un técnico de laboratorio, un médico asesor o un trabajador social, podrían también ver su información.

Para pago. Podríamos utilizar o divulgar información con la finalidad de obtener pago por sus servicios de atención médica. Por ejemplo, podríamos tener que dar a su(s) seguro(s) de salud información sobre su afección y tratamiento para tramitar el pago por su atención o para determinar si cubrirán su tratamiento u obtener su aprobación previa.

Para operaciones de atención médica. Podríamos utilizar o divulgar información para fines de operaciones de atención médica. Por ejemplo, podríamos revisar su información de salud para evaluar el tratamiento y los servicios proporcionados, el rendimiento de nuestra plantilla, para educar a nuestra plantilla o a estudiantes sobre cómo proporcionar o mejorar la atención, o para confirmar nuestro cumplimiento de las leyes y normativas federales y estatales.

Para operaciones de tratamiento, pago y atención médica de otras entidades cubiertas.

Podríamos divulgar su información de salud protegida a otras entidades cubiertas o proveedores de atención médica licenciados para uso en el tratamiento que ellos le proporcionen, de modo que puedan obtener pago por los servicios que le proporcionen, o por las operaciones de atención médica relacionadas con usted.

Para recordatorios de citas. Podríamos utilizar o divulgar información médica para contactar con usted con el fin de proporcionarle recordatorios de citas para operaciones de tratamiento, atención médica o de otro tipo.

Para informarle de alternativas de tratamiento. Podríamos utilizar o divulgar su información para proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento que puedan ser de su interés.

A un pareja Albany Medical Health System. Podríamos compartir su información de salud protegida con los otros parejas Albany Medical Health System mencionados en este folleto para fines de operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Los médicos que son miembros del personal médico de los hospitales también se consideran afiliados a este efecto. (Consulte Afiliados y aviso combinado a continuación.)

A un “asociado comercial”. Podríamos divulgar información a una persona o entidad a quien contratemos para realizar algunas de nuestras funciones para nosotros, y que necesite acceso a la información para realizar dichas funciones .Por ejemplo, un servicio de facturación o un abogado.

A usted. Podríamos divulgarle información a usted o, si está incapacitado, a alguien autorizado para actuar en nombre suyo.

A familia y amigos implicados en su cuidado. Podríamos divulgar información sobre dónde se encuentra y su estado general a un familiar o amigo, así como otra información directamente relevante a la implicación de dicha persona en su cuidado o en el pago por su atención médica. Por ejemplo, podríamos decirle a su cónyuge qué signos debería observar para confirmar una mejoría en su estado. Consulte Sus derechos, a continuación, para obtener información importante sobre su derecho a limitar este tipo de divulgación.

Para un directorio del centro. Podríamos incluir información limitada sobre usted en un directorio del centro mientras está en nuestro centro. Esta información podría incluir su nombre, emplazamiento en el centro, su estado general (esto es, “regular”, “estable”, “crítico”, etc.) y su afiliación religiosa, si la tuviera. La información del directorio, salvo su afiliación religiosa, podría darse a las personas que pregunten por usted indicando su nombre. La información del directorio, incluido su afiliación religiosa, podría dársele a un miembro del clero incluso si éste no pregunta por usted indicando su nombre. Consulte Sus derechos, a continuación, para obtener información importante sobre su derecho a limitar este tipo de divulgación.

Para informarle de otros beneficios y servicios. Podríamos utilizar o divulgar su información para proporcionarle información sobre beneficios y servicios de índole médico que puedan ser de su interés.

Otros usos y divulgaciones

De forma esporádica, podríamos utilizar o divulgar su información de salud protegida en situaciones especiales y en la medida en que lo permita la legislación federal o estatal, como por ejemplo las siguientes:

Requerido por ley. Podríamos utilizar o divulgar su información de salud protegida cuando estemos obligados a hacerlo por ley, como por ejemplo para cumplir una resolución judicial.

Salud pública. Podríamos divulgar su información de salud protegida para actividades y fines de salud pública. Por ejemplo, podríamos divulgar información a una autoridad de salud pública que esté autorizada a recibir dicha información a efectos de controlar una enfermedad, lesión o incapacidad. Podríamos también divulgar su información de salud a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad transmisible o tener riesgo de contraer o propagar la enfermedad si una ley o regla nos permite hacerlo.

Vigilancia de salud. Podríamos divulgar su información a una agencia de vigilancia de salud para sus actividades de vigilancia, como auditorías, investigaciones, inspecciones, autorizaciones o sanciones disciplinarias.

A su empleador en ciertos casos. Podríamos compartir información de salud protegida específica con su empleador si le proporcionamos atención médica a petición de su empleador: (1) para realizar una evaluación relacionada con vigilancia médica del lugar de trabajo; o (2) para evaluar si tiene una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo. Se le proporcionará aviso de que su información de salud protegida se divulgará a su empleador en el momento en que se le proporcione la atención médica, y la información divulgada se limitará a los hallazgos relativos a una enfermedad o lesión relacionadas con el trabajo o una actividad de vigilancia médica relacionada con el lugar de trabajo.

Monitorización, reparación o retirada del mercado de productos. Podríamos divulgar su información a una persona o compañía que esté obligada por la Agencia de Alimentos y Medicamentos ( Food and Drug Administration) a informar o llevar un seguimiento de defectos o problemas de productos, para reparar, sustituir o retirar del mercado o habilitar medidas retroactivas en productos defectuosos o peligrosos, o monitorizar el rendimiento de productos.

Abuso o negligencia. Podríamos divulgar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública que esté autorizada por ley para recibir informes de abuso o negligencia. Además, si creemos que usted ha sido víctima de un abuso, acto negligente o violencia doméstica, podríamos divulgar su información de salud protegida a la autoridad o agencia de salud pública autorizadas a recibir dicha información.

Procesos judiciales. Podríamos divulgar información de salud protegida en el curso de cualquier diligencia administrativa o judicial, en respuesta a una resolución de un órgano jurisdiccional o tribunal administrativo o, en ciertas circunstancias, en respuesta a una citación, solicitud de revelación de datos u otro proceso legal.

Aplicación de las leyes. Podríamos divulgar información de salud protegida para fines de aplicación de las leyes, incluido divulgaciones en respuesta a solicitudes de información limitada para fines de identificación y ubicación, divulgaciones relativas a víctimas de un crimen y divulgaciones sobre personas fallecidas. También podríamos divulgar información de salud protegida para cumplir con leyes que requieren notificar ciertos tipos de lesiones o muertes, en respuesta a resoluciones judiciales, para informar de crímenes bajo ciertas circunstancias de emergencia o para informar de un crimen perpetrado en nuestra propiedad.

Médicos forenses, jueces de instrucción, directores funerarios y donación de órganos.

Podríamos divulgar información de salud protegida a un juez de instrucción, médico forense o director de funeraria, para permitirles ejercer sus funciones. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte. La información de salud protegida podría utilizarse y divulgarse para fines de donación y trasplante de órganos, ojos o tejidos de cadáveres.

Investigación. Como centro médico docente, podríamos poner la información contenida en nuestras historias clínicas electrónicas y otros archivos de datos confidenciales a disposición de los investigadores para que puedan ponerse en contacto con usted en relación con estudios de investigación. No utilizaremos su información de salud protegida a menos que usted nos conceda su permiso específico después de que el estudio de investigación se le haya explicado, a menos que nuestra Junta Institucional de Revisión (un organismo que aprueba los estudios de investigación) determine que no se requiere un permiso específico suyo.

Amenaza para la salud o la seguridad. Podríamos divulgar su información de salud protegida si creemos que el uso o la divulgación son necesarios para prevenir o paliar una amenaza seria e inminente para la salud o seguridad de una persona o del público. También podríamos divulgar información de salud protegida si es necesario para que las autoridades responsables de aplicar la ley identifiquen o apresen a un individuo.

Funciones gubernamentales especializadas. Podríamos utilizar o divulgar información de salud protegida para funciones gubernamentales especializadas, tales como divulgar información sobre un miembro de las fuerzas armadas al ejército para garantizar la ejecución correcta de una misión militar, o divulgar información sobre presos a un centro correccional a efectos de seguridad personal o del centro, atención médica continuada u otros fines importantes.

Indemnización por accidente o enfermedad laborales. Podríamos divulgar su información de salud protegida en la medida en que estemos autorizados a hacerlo para cumplir con las leyes de indemnización por accidente o enfermedad laborales y otros programas establecidos parecidos de carácter legal.

Recaudación de fondos. Podríamos utilizar la información identificadora básica de las listas de pacientes (como dónde vive o trabaja, las fechas en que recibió tratamiento, el nombre del médico que le trató, el departamento que proporcionó el tratamiento, información sobre los resultados y estado de seguro médico) para enviarle material en relación con nuestros esfuerzos de recaudar fondos para nuestras actividades benéficas. También podríamos proporcionar esta información a la fundación asociada a nosotros para que la fundación pueda ponerse en contacto con usted para fines de recaudación de fondos. Si lo hacemos, le diremos cómo puede optar por no recibir materiales de recaudación de fondos en el futuro.

Usos y divulgaciones con su autorización

Los siguientes usos y divulgaciones de información de salud protegida requieren su autorización escrita:

La mayoría de los usos y divulgaciones de las anotaciones de psicoterapia.
La mayoría de los usos y divulgaciones para fines de comercialización.
Divulgaciones que constituyan una venta de su información de salud protegida.

Otros usos y divulgaciones de información de salud protegida no cubiertos por este Aviso se realizarán únicamente con su autorización escrita.

Si nos proporciona autorización escrita para usar o divulgar su información de salud protegida, puede revocar dicha autorización, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, los usos y divulgaciones hechos antes de que revocase su autorización no se verán afectados.

Sus Derechos

A continuación incluimos una relación de sus derechos con respecto a su información de salud protegida y una breve descripción de cómo puede hacer valer dichos derechos.

Usted tiene derecho a:

Inspeccionar y obtener una copia de su información de salud protegida. Puede inspeccionar y obtener una copia, en papel o formato electrónico (si se mantiene electrónicamente) de información de salud protegida sobre usted que mantenemos en una historia clínica o registro de facturación durante todo el tiempo que mantengamos dicho registro. Proporcionaremos la información de salud protegida electrónica en la forma y formato solicitados si es fácilmente reproducible, y si no, en un formato legible acordado entre nosotros y usted. También podríamos proporcionarle un resumen de la información de salud protegida solicitada si usted acepta con antelación. Podríamos cargar una comisión razonable basada en los costes de cualquier copia o resumen proporcionados. Sin embargo, según la legislación federal y estatal, no podrá inspeccionar ni obtener una copia de los siguientes registros: notas de psicoterapia, información compilada en anticipación razonable de, o para uso en, un proceso o procedimiento civil, penal o administrativo, e información de salud protegida que esté sujeta a leyes que prohíban el acceso a dicha información de salud protegida. En algunas circunstancias, podría tener derecho a que esta decisión se revise. Contactar con el departamento de Servicios de información de salud en la dirección indicada más abajo en el apartado Otra información de contacto, si desea inspeccionar u obtener una copia de su información de salud protegida o si tiene preguntas sobre este derecho.

Solicitar una restricción del uso o divulgación de su información de salud protegida.

Podría pedirnos que no utilicemos ni divulguemos ninguna parte de su información de salud protegida para fines de operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que apliquemos dicha restricción. Si solicita que no divulguemos cierta información de salud protegida a su plan de salud para fines de operaciones de pago o atención médica, y dicha información de salud protegida se relaciona únicamente a un artículo o servicio de atención sanitaria que usted personalmente, u otra persona en su nombre, abonó en su totalidad, debemos acatar dicha petición a menos que la ley exija lo contrario. No estamos obligados a acatar otras restricciones que pueda solicitarnos. Si acatamos la restricción solicitada, no podremos utilizar ni divulgar su información en violación de dicha restricción salvo para tratamiento de emergencia. Por favor, comente cualquier restricción que desee solicitar con el médico que le trata. Puede solicitar una restricción o revocar una restricción previamente solicitada por usted poniéndose en contacto con el Jefe de privacidad (indicado más abajo). También puede solicitar que cualquier parte de su información no se divulgue a miembros de su familia o amigos que podrían estar implicados en su cuidado o para fines de notificación según se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Nos reservamos el derecho de revocar restricciones electivas a las que previamente accedimos para información de salud creada o recibida después de informarle que vamos a rescindir la restricción.

Solicitar que le enviemos comunicaciones confidenciales a través de medios alternativos o a una dirección alternativa. Por ejemplo, podría solicitar que le enviemos correo postal o le llamemos a la oficina en lugar de a su domicilio. Acataremos las solicitudes razonables, pero podríamos preguntarle cómo se gestionarán los pagos o que nos indique una dirección alternativa u otro método de contacto. No le pediremos que nos explique la razón de su solicitud. Por favor, realice esta solicitud durante el proceso de registro.

Solicitar que corrijamos su información de salud protegida. Esto significa que si cree que nuestros registros son incorrecto o están incompletos, puede solicitar una corrección de la información de salud protegida sobre usted en nuestros registros durante todo el tiempo que mantengamos dicho registro. Por favor, envíe su solicitud de corrección de datos, por escrito, al departamento de Servicios de información de salud a la dirección indicada más abajo. En ciertos casos, podríamos denegar su solicitud de corrección de datos. Por ejemplo, podríamos denegar su solicitud si la información es exacta y completa o si no fuimos nosotros quienes creamos el registro que desea corregir a menos que establezca que la entidad original que creó el registro ya no está disponible para responder a su solicitud. Si denegamos su solicitud de corrección de datos, usted tiene derecho a presentar una declaración de diferencias con nosotros. En este caso, nosotros podríamos preparar una réplica a su declaración y le entregaremos una copia de dicha réplica.

Recibir una relación de ciertas divulgaciones que hemos hecho, si es el caso, de su información de salud protegida. Este derecho se aplica a divulgaciones para fines que no sean operaciones de tratamiento, pago o atención médica, según se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Excluye divulgaciones que podríamos haber hecho: a usted o su representante legalmente autorizado; con su autorización; para un directorio del centro; a miembros de su familia o amigos implicados en su cuidado o con fines de notificación; sobre presos a funcionarios de centros correccionales o miembros de las fuerzas policiales; y realizadas antes del 14 de abril de 2003. Usted tiene derecho a recibir información específica acerca de las divulgaciones de este tipo que ocurrieron el o después del 14 de abril de 2003. Puede solicitar esta información durante un período de hasta seis años antes de la fecha de la solicitud. Puede solicitar un período de tiempo más corto, por ejemplo, desde el 1 de enero de 2017 hasta el 1 de junio de 2017. Puede obtener una relación de este tipo cada período de 12 meses sin cargo; para solicitudes adicionales dentro del mismo período de 12 meses podríamos imponer un cargo. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Para hacer esta solicitud, envíe la solicitud de dicha información por escrito al departamento de Servicios de información de salud.

Recibir una copia impresa de este aviso, a petición suya, incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente.

Presentar quejas. Si cree que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja poniéndose en contacto con nuestro departamento de Relaciones con el paciente por escrito o por teléfono a la dirección y número de teléfono indicados más abajo en el apartado Otra información de contacto. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. También puede presentar una queja al Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, enviando una carta a: U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, 200

Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o llamando al 1-877-696-6775, o en el sitio web www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Información de contacto de nuestro jefe de privacidad

Si tiene alguna pregunta o preocupación, o requiere asistencia para ejercer sus derechos de privacidad, puede ponerse en contacto con nuestro Jefe de privacidad.

Jefe de privacidad de Albany Medical Center, Albany Medical Center Foundation, Inc., Albany Medical Center Hospital (incluido el recinto hospitalario principal y el recinto clínico del sur), el personal médico de Albany Medical Center Hospital, ��Ĵ�ý (incluido el Grupo de médicos de la Facultad de Medicina de Albany) e Investigaciones en seres humanos:

Noel C. Hogan, vice presidente primero y director general de cumplimiento

Dirección: MC-12, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Número de teléfono: (518) 262-4692 o (518) 264-TIPP (8477)

Otra información de contacto

Departamento de Servicios de información de salud

Dirección: MC-67, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Número de teléfono: (518) 262-3151

Departamento de Relaciones con el paciente

Dirección: MC-83, 43 New Scotland Ave., Albany, NY, 12208-3412

Número de teléfono: (518) 262-3499

Fecha de vigencia y cambios

Este Aviso se publicó por primera vez y entró en vigencia el 14 de abril de 2003. La fecha de vigencia de este Aviso es la fecha de revisión indicada al final del Aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso o políticas en cualquier momento, y de hacer el nuevo Aviso vigente para toda la información de salud protegida que mantenemos. Pondremos a su disposición cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado mediante su publicación en nuestro centro y en nuestro sitio web, www.amc.edu,; también puede obtenerse una copia del Aviso revisado a petición del interesado.

Afiliados y aviso combinado

Este Aviso cubre las organizaciones anteriormente indicadas que están utilizando este Aviso de prácticas de privacidad combinado y compartiendo información según lo estipulado por la legislación pertinente; no se están proporcionando servicios de atención médica mutuamente ni lo están haciendo unas en nombre de otras. Cada organización participante en este Aviso conjunto es individualmente responsable de sus propias actividades, incluido cumplimiento con leyes de privacidad y facturación, y de los servicios de atención médica que proporciona. Otros médicos u organizaciones que no participan en este Aviso conjunto podrían tener diferentes políticas o avisos que atañen a sus actividades independientes. El aviso de sus prácticas de privacidad puede obtenerse directamente de ellos.

95719 - Aviso de prácticas de privacidad (5/4/2018)

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Notice of Privacy Practices

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